미아의 병원생활

환자가 질병이나 수술 등으로 정상적인 식사를 하기 어려운 경우 신체에 필요한 에너지와 단백질, 비타민, 미네랄 및 수분을 공급하기 위해 영양지원(Nutritional Support)이 필요할 수 있습니다.

임상에서 자주 사용하는 영양지원 방법은 경장영양(Enteral Nutrition, EN)과 정맥영양(Parenteral Nutrition, PN)입니다. 두 방법 모두 환자에게 필요한 영양소를 공급한다는 공통점이 있지만 영양소가 체내로 들어가는 경로와 적용 대상, 합병증 및 간호 방법에는 차이가 있습니다.

1. EN(경장영양, Enteral Nutrition)이란?

경장영양은 위장관을 통해 영양소를 공급하는 방법입니다. 환자가 입으로 충분히 먹기 어렵더라도 위와 장의 기능이 유지되어 있다면 영양액을 관이나 경로를 통해 공급할 수 있습니다.

경장영양은 소화기관을 이용하므로 위장관 기능이 적절하게 유지되는 환자에게 우선적으로 고려되는 영양지원 방법입니다.

① 경장영양의 주요 목적

• 충분한 영양 공급: 일반적인 식사만으로 필요한 에너지와 단백질을 섭취하기 어려운 환자에게 영양액을 공급합니다.
• 영양 상태 유지 및 개선: 질병이나 수술로 인해 영양 섭취가 부족한 환자의 영양 상태를 유지하고 회복을 지원합니다.
• 위장관 기능 활용: 소화기관을 통해 영양소를 공급함으로써 위장관 기능을 활용할 수 있습니다.
• 정맥영양 관련 위험 감소: 위장관이 기능하고 경장영양이 가능하다면 중심정맥관을 통한 영양 공급을 피할 수 있어 정맥영양과 관련된 일부 감염 및 대사 합병증 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다.

② 경장영양의 주요 적응증

• 뇌졸중이나 신경계 질환으로 삼킴 기능이 저하된 환자
• 의식 저하 등으로 충분히 먹기 어려운 환자
• 수술이나 중증 질환으로 영양 요구량을 충족하지 못하는 환자
• 두경부 질환 등으로 경구 섭취가 제한된 환자
• 위장관 기능은 유지되지만 경구 섭취가 불충분한 환자

다만 경장영양을 시작하기 전에는 위장관 기능과 흡인 위험, 장폐색 여부 및 환자의 전반적인 상태를 평가해야 합니다.

③ 경장영양의 주요 공급 경로

경장영양은 환자의 상태와 예상 사용 기간, 흡인 위험 및 위장관 기능에 따라 공급 경로를 선택합니다.

• 경구 영양보충(Oral Nutritional Supplementation): 환자가 음식을 삼킬 수 있고 위장관 기능이 유지되어 있다면 일반 식사와 함께 경구 영양보충 음료 등을 이용할 수 있습니다.
• 비위관(Nasogastric Tube, NG Tube): 코를 통해 관을 삽입해 위까지 연결하는 방법입니다. 단기간 영양 공급이 필요할 때 사용할 수 있습니다. 코와 인두의 불편감이나 점막 손상이 발생할 수 있습니다.
• 비장관(Nasoenteric Tube): 코를 통해 삽입해 십이지장 또는 공장 등으로 연결하는 방법입니다. 위장관의 특정 부위를 이용해야 하거나 위내 영양 공급이 적합하지 않은 일부 환자에게 고려할 수 있습니다.
• 위루관(Gastrostomy Tube): 복벽을 통해 위에 관을 삽입하는 방법입니다. 장기간 경장영양이 필요할 것으로 예상되는 환자에게 고려할 수 있습니다.
• 공장루관(Jejunostomy Tube): 복벽을 통해 공장에 관을 삽입하는 방법입니다. 위를 통한 영양 공급이 어려운 일부 환자에게 사용하며 공급 속도와 영양액 종류를 환자 상태에 맞춰 조절합니다.

④ 경장영양 간호중재

• 영양관 위치 확인: 영양관이 잘못된 위치에 있으면 영양액이 기도로 들어가 흡인성 폐렴 등 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 처음 삽입한 관의 위치는 기관 지침에 따른 방법으로 확인하고 관의 외부 표시 길이와 고정 상태를 봅니다. 기침·구토·관 당김 이후에는 위치가 바뀌지 않았는지 확인합니다. 위치 이상이 의심되면 영양액 투여를 중단하고 위치를 확인할 때까지 사용하지 않습니다. 청진으로 공기 주입 소리를 듣는 방법만으로는 영양관 위치를 확실하게 확인할 수 없습니다.
• 흡인 예방: 환자의 의식 수준과 삼킴 기능을 평가하고 주입 속도와 방법은 처방에 맞춰 시행합니다. 일반적으로 위관 영양을 공급할 때는 상체를 약 30~45도 올리는 방법을 고려합니다. 다만 환자의 상태와 시술 관련 제한이 있다면 의료진의 지침을 따릅니다. 주입 중에는 호흡 상태를 관찰하고 기침·호흡곤란·구토·산소포화도 저하 등 흡인 의심 증상이 있는지 확인합니다.
• 소화기계 증상 관찰: 오심과 구토, 복부 팽만과 통증, 설사 또는 변비, 영양액 주입 중 불편감이 있는지 확인합니다. 증상이 발생하면 영양액의 종류와 주입 속도, 약물, 감염 가능성 및 기타 원인을 평가해야 합니다. 위 잔류량은 모든 환자에게 일률적으로 측정하는 것이 아니라 환자의 상태와 기관 지침에 따라 확인합니다.
• 수분과 영양 상태 확인: 체중 변화, 섭취량과 배설량, 부종과 탈수 징후, 혈당 및 전해질 검사 결과를 확인하고 필요하면 영양 관련 혈액검사로 전반적인 영양 상태를 봅니다. 영양액에 포함된 수분도 전체 수분 섭취량에 포함해야 하므로 수분 제한이 필요한 환자는 처방에 맞춰 관리합니다.
• 영양관과 주입 장비 관리: 관의 꺾임이나 막힘 여부와 영양액의 유효기간·보관 상태를 확인하고 처방된 주입 속도를 지킵니다. 관 세척은 기관 지침에 따라 시행합니다. 영양관을 통해 모든 약물을 투여할 수 있는 것은 아니므로 약물별 투여 가능 여부와 영양액과의 상호작용을 확인해야 합니다.

2. PN(정맥영양, Parenteral Nutrition)이란?

정맥영양은 영양소를 정맥으로 직접 공급하는 방법입니다. 위장관을 통한 영양 공급이 불가능하거나 경장영양만으로 필요한 영양을 충분히 공급할 수 없는 경우에 고려합니다.

정맥영양액에는 일반적으로 아미노산, 포도당, 지방 유제, 전해질, 비타민 및 미량원소 등이 포함될 수 있습니다. 실제 구성은 환자의 영양 요구량과 신장·간 기능, 혈당 및 전해질 상태 등에 따라 결정됩니다.

① 정맥영양의 주요 목적

• 위장관을 이용하기 어려운 환자에게 영양 공급: 장폐색이나 장 기능의 심각한 저하 등으로 경장영양을 사용할 수 없는 경우 영양 공급 경로를 제공합니다.
• 영양 요구량 보충: 경장영양만으로 에너지와 단백질 요구량을 충족하기 어려울 때 부족한 영양을 보충할 수 있습니다.
• 영양 결핍 예방 및 치료: 장기간 충분한 영양을 섭취하지 못한 환자에게 필요한 영양소를 공급해 영양 상태 개선을 돕습니다.

② 정맥영양의 주요 적응증

• 장폐색 등으로 장을 통한 영양 공급이 불가능한 경우
• 장 기능이 심각하게 저하된 경우
• 단장증후군 등으로 장을 통한 영양 흡수가 충분하지 않은 경우
• 적절한 경장영양을 시행해도 영양 요구량을 충족하기 어려운 경우
• 특정 중증 질환에서 의료진이 정맥영양의 필요성을 판단한 경우

③ 정맥영양의 주요 종류

• 말초정맥영양(PPN, Peripheral Parenteral Nutrition): 말초정맥을 통해 영양액을 공급하는 방법입니다. 상대적으로 삼투압이 낮은 영양액을 사용해야 하며 영양 요구량을 모두 충족하기 어려운 경우가 있습니다. 말초정맥염과 혈관 자극에 주의해야 합니다. 환자의 영양 요구량, 치료 기간 및 정맥 상태에 따라 적합성을 평가합니다.
• 중심정맥영양(CPN, Central Parenteral Nutrition): 중심정맥관을 통해 고농도의 영양액을 공급하는 방법입니다. 장기간 또는 집중적인 영양지원이 필요한 환자에게 고려할 수 있으며 중심정맥관 관련 감염과 혈전, 대사 합병증에 주의해야 합니다. 임상에서는 총정맥영양(Total Parenteral Nutrition, TPN)이라는 용어도 자주 사용합니다. TPN은 흔히 총정맥영양을 의미하지만 임상에서는 정맥영양을 포괄적으로 지칭하는 표현으로 사용되기도 합니다. 정확한 의미는 처방과 기관의 용어 사용을 확인해야 합니다.

④ 정맥영양 간호중재

• 중심정맥관 감염 예방: 정맥영양은 중심정맥관을 통해 공급되는 경우가 많으므로 무균적 관리가 필요합니다. 손 위생을 철저히 하고 연결 부위 소독과 무균적 조작을 지킵니다. 드레싱의 오염과 들뜸, 삽입 부위의 발적·통증·부종·분비물, 발열과 오한 등 전신 감염 징후를 확인합니다. 정맥영양 라인은 불필요하게 분리하거나 조작하지 않아야 하며 연결 및 교환 방법은 기관 지침을 따라야 합니다.
• 혈당 모니터링: 정맥영양액에 포함된 포도당은 혈당을 상승시킬 수 있습니다. 처방된 일정에 따라 혈당을 확인하고 고혈당·저혈당 증상과 인슐린 투여 여부·용량을 확인합니다. 정맥영양 주입 속도가 갑자기 바뀌거나 중단되면 혈당에 영향을 줄 수 있으므로 임의로 조절하지 않습니다.
• 전해질과 체액 균형 확인: 나트륨, 칼륨, 마그네슘, 인 등의 검사 결과를 확인합니다. 칼륨·인·마그네슘이 변하면 근력 저하나 부정맥이 생길 수 있습니다. 섭취량과 배설량을 기록하고 체중·부종·소변량과 신장 기능을 봅니다. 수분 공급량이 배설 능력을 넘으면 부종이나 호흡곤란이 생길 수 있어 수분과 전해질은 처방에 따라 공급합니다.
• 간 기능과 대사 상태 관찰: 장기간 정맥영양을 시행하는 환자는 간 기능 이상, 중성지방 상승 및 대사 합병증이 발생할 수 있습니다. 필요한 검사 결과를 확인하고 영양액의 구성과 투여량은 환자의 상태에 맞춰 의료진이 조절합니다.
• 주입 상태 확인: 처방된 영양액인지와 주입 속도·주입 경로를 확인합니다. 라인의 연결 상태와 누출 여부, 영양액의 외관과 유효기간을 보고 이상 반응이나 주입 장애가 있으면 보고합니다. 정맥영양액은 조제와 보관, 투여 과정에서 오염되지 않도록 관리해야 합니다.

임상 경험｜IV line만 있는데 중심정맥영양 오더가 난 환자
NPO여서 TPN을 투약하는 환자가 있었습니다. 환자는 말초 IV line만 가지고 있었는데 TPN은 중심정맥영양으로 처방이 났습니다. 저는 이상한 점을 깨닫지 못했는데 선배 간호사가 오더가 잘못된 것을 알아챘습니다. 바로 의사에게 보고했고 말초정맥영양으로 새로 오더를 받았습니다.

저는 이 일로 정맥영양을 연결하기 전에 처방된 영양액이 환자의 정맥 경로에 맞는지 확인해야 한다는 걸 배웠습니다.

3. Enteral Nutrition과 Parenteral Nutrition 차이

경장영양은 위장관을 통해 영양소를 공급하고 정맥영양은 정맥을 통해 영양소를 공급합니다.

구분	Enteral Nutrition (경장영양)	Parenteral Nutrition (정맥영양)
영양 공급 경로	위장관	정맥
주요 사용 조건	위장관 기능이 유지됨	위장관 사용이 불가능하거나 불충분함
공급 방법	경구 보충, 비위관, 위루관 등	말초정맥 또는 중심정맥관
주요 장점	위장관 기능 활용 중심정맥관 관련 위험 회피 가능	장을 통한 공급이 어려운 경우에도 영양 공급 가능
주요 위험	흡인, 관 위치 이상, 설사, 복부 팽만	카테터 감염, 혈당 이상, 전해질 이상, 간 기능 이상
간호 핵심	관 위치, 흡인 예방, 영양액 공급 상태 확인	무균적 라인 관리 혈당·전해질·체액 상태 관찰
비용 및 관리	상황에 따라 비교적 경제적이고 관리가 간단할 수 있음	일반적으로 준비와 모니터링이 더 복잡할 수 있음

4. 경장영양과 정맥영양 선택 시 주의사항

영양지원 방법은 단순히 환자가 음식을 먹을 수 있는지만으로 결정하지 않습니다. 위장관 기능, 영양 결핍 정도, 질환의 중증도, 흡인 위험 및 예상 치료 기간 등을 함께 고려해야 합니다.

• 위장관을 안전하게 사용할 수 있다면 경장영양을 우선 고려합니다.
• 위장관을 사용할 수 없거나 경장영양만으로 영양 요구량을 충족하기 어려운 경우 정맥영양을 고려합니다.
• 경장영양과 정맥영양을 함께 사용할 필요가 있는 경우도 있습니다.
• 심한 영양 결핍 환자는 영양 공급을 시작할 때 재급식증후군(Refeeding Syndrome) 위험을 평가하고 인, 칼륨, 마그네슘 등의 전해질 변화와 체액 상태를 면밀히 관찰합니다.
• 영양 공급량과 속도는 환자의 상태 및 검사 결과에 따라 조절합니다.