미아의 병원생활

만성 신질환이 진행되어 신장이 노폐물과 과도한 수분을 충분히 제거하지 못하면 투석 치료가 필요할 수 있습니다. 대표적인 신대체요법에는 복막투석(Peritoneal Dialysis)과 혈액투석(Hemodialysis)이 있습니다.

임상에서 자주 접하는 용어가 CAPD와 HD입니다. CAPD는 복막을 이용해 체내에서 노폐물과 수분을 제거하는 방법이고 HD는 혈액을 체외로 순환시켜 투석기를 통해 노폐물과 수분을 제거하는 방법입니다.

두 방법 모두 신장 기능을 대신하는 치료이지만 투석 원리와 치료 장소, 시행 방법, 합병증 및 간호중재에는 차이가 있습니다.

1. CAPD(지속성 외래 복막투석, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)란?

CAPD는 지속성 외래 복막투석을 의미합니다. 환자의 복강 안에 투석액을 주입한 뒤 복막을 반투과성 막으로 활용해 혈액 속 노폐물과 과도한 수분을 제거하는 방법입니다.

복막은 복강 내부와 여러 장기의 표면을 덮고 있는 막입니다. 복막 아래에는 혈관이 분포해 있어 혈액 속 노폐물과 일부 전해질 등이 투석액 쪽으로 이동할 수 있습니다. 또한 투석액의 포도당 등 삼투성 물질에 의해 수분이 복강 안으로 이동하도록 유도할 수 있습니다.

CAPD는 기계를 사용하지 않고 환자가 정해진 절차에 따라 투석액을 교환하는 방식입니다. 일반적으로 하루 여러 차례 교환하며 실제 교환 횟수와 투석액 종류 및 주입량은 환자의 처방에 따라 달라집니다.

① CAPD의 주요 특징

• 복막을 이용한 투석: 혈액을 몸 밖으로 빼내지 않고 복강 안의 투석액을 통해 노폐물과 수분을 제거합니다.
• 지속적인 투석: 투석액을 복강 안에 일정 시간 유지하는 과정을 반복해 비교적 지속적으로 노폐물을 제거합니다.
• 가정에서 시행 가능: 환자나 보호자가 적절한 교육을 받고 무균적인 교환 방법을 익히면 가정에서 시행할 수 있습니다.

② CAPD의 기본 진행 과정

1. 손 위생을 철저히 시행하고 준비물을 확인합니다.
2. 교육받은 절차에 따라 투석액 교환 시스템을 연결합니다.
3. 복강 안에 있던 투석액을 배액합니다.
4. 새 투석액을 복강 안으로 주입합니다.
5. 정해진 체류 시간 동안 투석액을 복강 안에 유지합니다.
6. 다음 교환 시간에 배액과 주입 과정을 반복합니다.

구체적인 교환 절차는 사용하는 장비와 처방에 따라 달라지므로 교육받은 방법을 따라야 합니다.

③ CAPD의 장점

• 혈액투석처럼 혈관 접근로를 만들 필요가 없음
• 혈역학적으로 불안정한 일부 환자에게 적합할 수 있음
• 일상생활과 일정에 맞춰 치료 계획을 조정할 수 있는 경우가 있음

④ CAPD의 단점

• 매일 정해진 시간에 투석액을 교환해야 함
• 교환 과정에서 복막염 등 감염 위험이 있음
• 복부 팽만이나 복부 불편감이 나타날 수 있음
• 단백질 손실과 영양 상태 변화가 발생할 수 있음
• 복벽 탈장이나 투석액 누출 등의 합병증이 발생할 수 있음
• 시력, 손 기능, 인지 기능 또는 생활환경에 따라 자가 관리가 어려울 수 있음

⑤ CAPD 간호중재

• 복막염 징후 확인: 복막염(Peritonitis)은 복막투석 환자에게 중요한 합병증입니다. 배액액이 혼탁해지는지 보고 복통·복부 압통·발열·오심·구토와 전신 상태 악화가 있는지 확인합니다. 특히 배액액이 혼탁해지는 것은 중요한 경고 신호입니다. 이러한 증상이 나타나면 즉시 투석 담당 의료진에게 연락해 평가받아야 합니다.
• 무균적 투석액 교환: 투석액 교환 과정에서 미생물이 복강 안으로 들어가지 않도록 교환 전후 손 위생을 하고 교육받은 무균적 연결 방법을 지킵니다. 연결 부위는 오염되지 않게 관리하고 불필요하게 만지지 않습니다. 오염이 의심되면 임의로 진행하지 말고 교육받은 대응 절차에 따라 즉시 연락합니다. 감염 예방을 위해 환자와 보호자는 정기적인 교육과 재교육을 받는 것이 좋습니다.
• 출구 부위 관찰: 복막투석 카테터가 피부 밖으로 나오는 부위에 발적·통증·분비물이 있는지 확인합니다. 출구 부위 감염(Exit-site Infection)의 징후일 수 있습니다.
• 배액량과 배액액 관찰: 배액이 원활한지, 배액량이 예상 범위인지, 배액액이 맑은지 확인합니다. 배액이 잘되지 않는 경우에는 카테터 위치, 변비, 튜브의 꺾임 등 여러 원인이 있을 수 있습니다. 환자가 임의로 카테터를 조작하거나 무리하게 배액을 시도하지 않도록 교육하고 이상이 지속되면 의료진에게 알려야 합니다.
• 체액 균형 확인: 매일 체중을 재고 혈압·부종·섭취량과 배설량·호흡곤란 여부를 확인합니다. 수분과 염분은 처방에 따라 섭취하도록 관리합니다. 체중 증가와 부종, 호흡곤란은 체액 과다 가능성을 시사할 수 있습니다. 반대로 어지럼증이나 저혈압 등이 나타나면 체액 부족 여부도 평가해야 합니다.
• 영양 상태 관리: 복막투석에서는 투석 과정에서 단백질이 손실될 수 있습니다. 식사량과 체중 변화, 영양 상태를 확인하고 신장 전문 영양사의 상담을 통해 적절한 영양 계획을 세우는 것이 도움이 됩니다.

임상 경험｜배액이 혼탁해진 CAPD 환자
CAPD를 하는 CKD 환자를 본 적이 있습니다. 환자는 집에서 투석하던 중 배액이 평소와 달리 조금 혼탁해 보였고 며칠 뒤 복통을 호소해 입원했습니다. 투석 카테터 부위에 발적이 있었고 복부에는 압통과 반발통이 있었으며 배가 딱딱하게 굳어 있었습니다. 복막염(Peritonitis)이 의심되어 항생제 치료를 했습니다.

그 뒤 환자와 보호자에게 투석액 교환 전후에 손위생을 반드시 하고 무균적으로 교환하는 방법을 교육했습니다. 이런 일이 다시 생기면 병원에 오라고도 안내했습니다.

2. HD(혈액투석, Hemodialysis)란?

HD는 혈액투석을 의미합니다. 혈액을 체외로 빼내 투석기 안의 반투과성 막을 통과시키면서 노폐물과 과도한 수분을 제거한 뒤 정화된 혈액을 다시 체내로 돌려보내는 치료입니다.

혈액투석을 위해서는 일반적으로 동정맥루(AVF), 동정맥이식편(AVG) 또는 중심정맥관과 같은 혈관 접근로가 필요합니다.

혈액은 혈액투석기 내부의 막을 사이에 두고 투석액과 접촉합니다. 농도 차이에 따른 확산과 압력 차이에 따른 초여과를 이용해 노폐물과 수분을 제거합니다.

① HD의 주요 특징

• 정해진 시간에 시행: 일반적인 유지 혈액투석은 투석실에서 주기적으로 시행하지만 환자의 상태와 치료 방식에 따라 일정이 달라질 수 있습니다.
• 의료진의 관리 아래 시행: 투석 중 혈압, 맥박, 증상 및 체액 제거량 등을 관찰하며 치료를 조절합니다.

② HD의 기본 진행 과정

1. 환자의 체중과 혈압, 맥박 및 전반적인 상태를 확인합니다.
2. 혈관 접근로의 상태를 확인합니다.
3. 처방에 따라 혈액투석기와 혈관 접근로를 연결합니다.
4. 혈액을 체외로 순환시켜 투석을 시행합니다.
5. 투석 중 혈압과 증상, 혈류 상태를 관찰합니다.
6. 투석 종료 후 혈액 회수와 바늘 제거 등 필요한 절차를 시행합니다.
7. 지혈 상태와 투석 후 체중, 혈압 및 증상을 확인합니다.

투석 시간과 수분 제거 목표는 환자의 체액 상태와 검사 결과, 처방에 따라 결정합니다.

③ HD 간호중재

• 혈관 접근로 확인: AVF 또는 AVG를 사용하는 경우 투석 전 혈관 접근로의 진동(Thrill)과 잡음(Bruit)을 확인하고 피부 상태와 감염 징후를 관찰합니다. 진동이 갑자기 사라지거나 약해질 때와 발적·열감·통증·비정상적인 부종이 생길 때 그리고 투석 후 지혈 시간이 평소보다 길어질 때는 혈관 접근로의 협착이나 혈전 등 문제가 발생했을 가능성을 고려해 보고해야 합니다. 중심정맥관을 사용하는 경우에는 카테터 고정 상태와 드레싱, 감염 징후 및 연결 부위 상태를 확인합니다.
• 투석 중 저혈압 관찰: 혈액투석 중 수분이 빠르게 제거되면 혈압이 저하될 수 있습니다. 어지럼증·오심·식은땀·근육 경련·무력감·의식 변화가 나타나면 혈압과 맥박, 의식 수준을 확인하고 담당 의료진에게 보고합니다. 수분 제거 속도나 치료 방법의 조정은 환자 상태와 처방에 따라 시행합니다.
• 투석 전후 체중 확인: 투석 전후 체중은 체액 변화와 수분 제거량을 평가하는 데 도움이 됩니다. 혈압과 부종, 호흡 상태 및 증상을 함께 확인해 체액 상태를 평가합니다.
• 투석 후 출혈 관찰: 투석 바늘 제거 후 출혈이 멈추는지 확인합니다. 항응고제 사용이나 혈관 접근로 문제 등으로 출혈 위험이 증가할 수 있습니다. 적절한 압박으로 지혈하되 혈관 접근로의 혈류가 완전히 차단될 정도로 강하게 누르지 않도록 주의합니다. 출혈이 지속되거나 반복되면 즉시 의료진에게 보고해야 합니다.
• 감염 예방: 혈관 접근로의 피부 상태와 체온, 오한 등의 증상을 관찰합니다. 특히 중심정맥관을 사용하는 환자는 혈류 감염 위험에 주의해야 하며 손 위생과 무균적 관리 절차를 철저히 지켜야 합니다.

3. CAPD와 HD 차이

CAPD는 복막을 이용해 체내에서 투석하고 HD는 혈액을 체외로 순환시켜 투석합니다.

구분	CAPD (지속성 외래 복막투석)	HD (혈액투석)
투석 원리	복막을 반투과성 막으로 이용	투석기의 반투과성 막을 이용
혈액의 체외 순환	일반적으로 없음	있음
주요 접근 경로	복강 내 복막투석 카테터	AVF, AVG 또는 중심정맥관
시행 장소	주로 가정	투석실 또는 처방된 환경
시행 방식	투석액 주입·체류·배액 반복	정해진 시간 동안 투석기 사용
주요 감염 위험	복막염 출구 부위 감염	혈관 접근로 감염 및 혈류 감염
주요 비감염 합병증	탈장, 투석액 누출, 단백질 손실	저혈압, 근육 경련, 혈관 접근로 문제
자가 관리	매일 무균적으로 투석액 교환	혈관 접근로 관리와 투석 일정 준수

4. CAPD와 HD 선택 기준

CAPD와 HD 중 어느 방법이 더 좋은지는 환자의 건강 상태와 생활환경에 따라 달라집니다. 치료 방법을 선택할 때는 다음 사항을 종합적으로 고려합니다.

• 환자의 신장 기능과 전반적인 건강 상태
• 혈관 접근로 및 복막 상태
• 심혈관 기능과 체액 조절 필요성
• 자가 관리 능력과 인지 기능
• 주거 환경과 감염 예방 가능성
• 직장 및 가족 돌봄 등 생활 여건
• 환자의 선호도와 장기 치료 계획