미아의 병원생활

뇌출혈이나 머리 외상으로 두개내압이 오를 때 가장 먼저 쓰는 약물이 Mannitol과 Hypertonic saline입니다. 둘 다 혈액의 삼투압을 높여 뇌 조직의 물을 혈관으로 끌어내고 뇌부종을 줄입니다.

작용 뒤에 몸에서 일어나는 변화는 다릅니다. Mannitol은 소변을 많이 만들어 체액량을 줄이고 Hypertonic saline은 혈액량을 늘립니다. 그래서 환자의 혈압과 콩팥 기능 그리고 나트륨 수치에 따라 선택과 간호 포인트가 달라집니다.

1. Mannitol(만니톨)이란?

Mannitol은 당알코올로 만든 삼투성 이뇨제입니다. 혈관 안에 머물며 뇌 조직의 물을 끌어내고 콩팥에서 물과 함께 소변으로 빠져나갑니다. 투여 뒤 15~30분 안에 효과가 나타나 몇 시간 동안 이어집니다.

두개내압을 낮추는 것 말고도 안압을 낮추거나 급성 신손상 초기에 소변량을 늘리려고 쓰기도 합니다.

① 투여 방법

• 주로 20% 용액을 씁니다.
• 체중 1kg당 0.25~1g 범위에서 처방된 용량을 15~30분에 걸쳐 정맥으로 투여합니다.
• 차가운 곳에서 결정이 생길 수 있어 투여 전에 수액백을 확인하고 필터가 있는 수액 세트를 씁니다.
• 말초정맥으로 투여할 수 있습니다.

② 주의할 부작용

• 소변이 많이 나와 탈수와 저혈압이 생길 수 있습니다.
• 반복 투여하면 급성 신손상 위험이 커집니다.
• 칼륨과 나트륨 같은 전해질이 흔들립니다.
• 심부전 환자는 투여 직후 혈액량이 잠시 늘어 폐부종이 생길 수 있습니다.

③ 간호중재

• 주입 부위: 혈관 밖으로 새면 주변 조직이 붓고 손상될 수 있어 투여 중 주입 부위를 확인합니다.
• 섭취량과 배설량: 투여 뒤 소변량이 크게 늘어 시간마다 기록하고 유치도뇨관이 필요한지 확인합니다.
• 혈압: 이뇨 뒤 혈압이 떨어지면 뇌관류압도 떨어지므로 처방 범위를 벗어나면 보고합니다.
• 검사 수치: 처방 간격에 따라 혈청 삼투압, 전해질, 크레아티닌을 확인합니다. 혈청 삼투압이나 삼투압 차이가 기관 기준을 넘으면 다음 투여 전에 보고합니다.

2. Hypertonic saline(고장성 식염수)이란?

Hypertonic saline은 생리식염수(0.9%)보다 나트륨 농도가 높은 식염수입니다. 혈중 나트륨을 올려 삼투압 차이를 만들고 뇌 조직의 물을 혈관으로 끌어냅니다. 이뇨 작용이 거의 없어 혈액량이 유지됩니다.

① 투여 방법

• 3%가 가장 흔하며 기관에 따라 더 진한 농도(23.4% 등)를 씁니다.
• 한 번에 주거나 정해진 속도로 계속 주입합니다.
• 3%는 기관 프로토콜에 따라 말초정맥으로 주기도 하지만 중심정맥관을 권장하는 경우가 많습니다.
• 23.4%처럼 진한 농도는 중심정맥관으로만 투여합니다.

② 주의할 부작용

• 고나트륨혈증과 고염소성 대사성 산증이 생길 수 있습니다.
• 심부전이나 콩팥 기능이 나쁜 환자는 체액 과부하로 폐부종이 생길 수 있습니다.
• 말초정맥으로 줄 때 정맥염과 혈관 밖 유출이 생길 수 있습니다.
• 원래 나트륨이 낮던 환자는 너무 빨리 올리면 삼투성 탈수초 증후군이 생길 수 있습니다.

③ 간호중재

• 나트륨 확인: 처방 간격(흔히 4~6시간)에 따라 혈중 나트륨을 확인하고 목표 범위를 벗어나면 보고합니다. 목표 범위는 환자마다 다르므로 처방에 적힌 값을 기준으로 삼습니다.
• 투여 경로: 주입 펌프로 투여하고 말초정맥이면 주입 부위의 발적과 부종을 자주 봅니다.
• 체액 상태: 호흡음과 산소포화도 그리고 부종을 보고 폐부종 징후를 살핍니다.
• 중단할 때: 갑자기 끊으면 나트륨이 빠르게 떨어져 뇌부종이 다시 심해질 수 있습니다. 처방에 따라 서서히 줄입니다.

3. Mannitol과 Hypertonic saline 차이

두 약물은 뇌 조직의 물을 끌어내는 원리가 같고 이뇨 작용과 혈압에 미치는 영향 그리고 확인할 검사가 다릅니다.

구분	Mannitol	Hypertonic saline
성분	당알코올 (삼투성 이뇨제)	고농도 염화나트륨
흔히 쓰는 농도	20%	3%, 23.4%
이뇨 작용	강함	거의 없음
혈압에 미치는 영향	이뇨 뒤 떨어질 수 있음	유지되거나 오를 수 있음
투여 경로	말초정맥 가능	3%는 프로토콜에 따라 진한 농도는 중심정맥관
주요 모니터링	혈청 삼투압, 삼투압 차이, 콩팥 기능	혈중 나트륨, 염소, 체액 상태
피해야 할 상황	저혈압, 저혈량, 무뇨	심한 고나트륨혈증, 체액 과부하

※ 두 약물을 비교한 연구를 모아 보면 Hypertonic saline이 두개내압을 조금 더 낮췄다는 결과가 있습니다. 다만 사망률이나 회복 정도에서는 뚜렷한 차이가 확인되지 않아 환자 상태에 맞춰 고릅니다.

4. 공통 간호: 두개내압 관찰

• GCS와 동공을 처방 간격에 맞춰 확인하고 투여 전후를 비교합니다.
• 두개내압 측정 중이면 투여 뒤 두개내압과 뇌관류압 변화를 기록합니다.
• 침상머리를 30도 정도로 올리고 목이 꺾이지 않게 머리를 가운데에 둡니다.
• 흡인, 기침, 통증, 발열처럼 두개내압을 올리는 자극을 줄입니다. 약물 효과가 나타나는 동안 처치를 한꺼번에 몰아서 하지 않습니다.

5. 즉시 보고해야 할 응급 징후

• GCS 총점이 떨어지거나 한쪽 동공이 커질 때
• Mannitol 투여 뒤 혈압이 떨어지거나 소변량이 갑자기 줄 때
• 혈중 나트륨이 목표 범위보다 높아지거나 빠르게 떨어질 때
• 숨이 차고 산소포화도가 떨어질 때