미아의 병원생활

뇌출혈(Intracranial hemorrhage)은 두개골 안에서 혈관이 터져 피가 고이는 상태를 말합니다. 피가 고인 위치에 따라 종류가 나뉩니다.

일상에서는 ‘뇌출혈’이 뇌 조직 안의 출혈만 가리킬 때도 있습니다. 병동에서는 경막하출혈이나 지주막하출혈처럼 위치를 붙여 부르는 경우가 많습니다.

고혈압 때문에 뇌 안에서 터진 출혈과 넘어져 머리를 부딪친 뒤 생긴 출혈은 원인도 치료도 다릅니다. 출혈 위치를 먼저 구분하면 환자 곁에서 무엇을 봐야 할지가 정리됩니다.

1. 뇌를 싸고 있는 막과 출혈 위치

뇌는 바깥쪽부터 두개골 → 경막 → 지주막 → 연막 순서로 싸여 있습니다. 뇌출혈은 이 층 사이 어디에 피가 고였는지로 구분합니다. 뇌 조직 안과 뇌실 안의 출혈까지 더하면 모두 5가지입니다.

2. 뇌출혈의 종류 5가지

① 경막외출혈(EDH, Epidural hemorrhage)

두개골과 경막 사이에 피가 고입니다. 측두부 골절과 함께 중간뇌막동맥이 찢어지면서 생기는 경우가 많습니다. 동맥에서 나는 출혈이라 짧은 시간에 커질 수 있습니다.

다친 직후 잠시 의식이 돌아왔다가 다시 나빠지는 의식명료기(lucid interval)가 일부 환자에게 나타납니다. CT에서는 볼록렌즈 모양으로 보입니다.

→ EDH(경막외출혈, Epidural Hemorrhage)｜원인, 증상, 치료 및 간호중재

② 경막하출혈(SDH, Subdural hemorrhage)

경막과 지주막 사이에 피가 고입니다. 뇌 표면과 경막을 잇는 연결정맥(bridging vein)이 찢어져 생깁니다. 급성은 심한 머리 외상 뒤에 생기고 만성은 노인에게 가벼운 외상 뒤 몇 주에 걸쳐 천천히 생길 수 있습니다.

항응고제 복용과 오랜 음주가 위험을 높입니다. CT에서는 초승달 모양으로 보입니다.

→ SDH(경막하출혈, Subdural Hemorrhage)｜원인, 증상, 치료 및 간호중재

경막외출혈과 경막하출혈은 주로 외상으로 생기는 뇌출혈입니다.

③ 지주막하출혈(SAH, Subarachnoid hemorrhage)

지주막과 연막 사이 뇌척수액이 흐르는 공간에 피가 퍼집니다. 외상 없이 생기는 지주막하출혈은 뇌동맥류 파열이 대표 원인입니다.

환자는 갑자기 터지는 벼락두통을 ‘살면서 겪은 가장 심한 두통’이라고 표현하곤 합니다. 목 경직과 구토가 함께 나타나기도 합니다.

→ SAH(지주막하출혈, Subarachnoid Hemorrhage)｜원인, 증상, 치료 및 간호중재

④ 뇌내출혈(ICH, Intracerebral hemorrhage)

뇌 조직 안에서 혈관이 터집니다. 오래 조절되지 않은 고혈압이 흔한 원인이고 노인에게는 뇌아밀로이드혈관병증도 원인이 됩니다. 항응고제와 뇌동정맥기형(AVM)도 관련됩니다.

출혈 부위에 따라 한쪽 마비와 언어장애 그리고 의식 저하가 갑자기 나타납니다.

→ ICH(뇌내출혈, Intracerebral Hemorrhage)｜원인, 증상, 치료 및 간호중재

⑤ 뇌실내출혈(IVH, Intraventricular hemorrhage)

뇌척수액이 차 있는 뇌실 안에 피가 고입니다. 성인에게서는 뇌내출혈이나 지주막하출혈이 뇌실로 번져 생기는 경우가 대부분입니다.

피가 뇌척수액 흐름을 막으면 수두증이 생길 수 있습니다. 미숙아에게서도 자주 문제가 되는 출혈입니다.

→ IVH(뇌실내출혈, Intraventricular Hemorrhage)｜원인, 증상, 치료 및 간호중재

3. 종류별 비교

종류	출혈 위치	흔한 원인	기억할 특징
경막외출혈(EDH)	두개골과 경막 사이	외상(측두골 골절, 중간뇌막동맥 손상)	의식명료기, CT 볼록렌즈 모양
경막하출혈 (SDH)	경막과 지주막 사이	외상(연결정맥 파열)	노인, 항응고제 복용자, CT 초승달 모양
지주막하출혈(SAH)	지주막하 공간	뇌동맥류 파열, 외상	벼락두통, 목 경직
뇌내출혈 (ICH)	뇌 조직 안	고혈압, 뇌아밀로이드혈관병증	갑작스러운 편마비, 의식 저하
뇌실내출혈 (IVH)	뇌실 안	주로 뇌내출혈, 지주막하출혈이 번짐	수두증

※ 표는 흔한 경향을 정리한 것입니다. 한 환자에게 두 종류 이상의 출혈이 함께 있을 수 있어 영상검사로 확인합니다.

4. 원인과 위험요인

• 머리 외상(낙상, 교통사고)
• 조절되지 않는 고혈압
• 뇌동맥류, 뇌동정맥기형
• 항응고제, 항혈소판제 복용
• 혈액응고장애, 간질환
• 오랜 음주

5. 주요 증상

출혈 위치와 양에 따라 증상은 다릅니다. 두개내압이 오르면서 나타나는 증상은 종류와 관계없이 비슷합니다.

• 갑작스럽고 심한 두통
• 반복되는 구토
• 의식 저하(혼돈 → 기면 → 혼수)
• 한쪽 팔다리 마비나 언어장애
• 경련
• 한쪽 동공 확대

6. 진단검사

• 비조영 뇌 CT: 급성 출혈을 가장 빨리 확인하는 첫 검사입니다.
• CT 혈관조영술(CTA), MRA: 뇌동맥류나 혈관기형 같은 출혈 원인을 찾습니다.
• 뇌 MRI: 출혈 시기와 원인 병변을 더 자세히 봅니다.
• 요추천자: 지주막하출혈이 의심되는데 CT에서 출혈이 보이지 않을 때 고려합니다.
• 혈액검사: 혈소판과 PT/INR, aPTT 같은 응고 수치 그리고 혈당을 확인합니다.

7. 치료

• 혈압 조절: 출혈 종류에 맞춘 목표 혈압으로 관리합니다.
• 항응고 효과 역전: 복용 중인 약물에 맞는 역전 치료를 합니다.
• 수술: 혈종이 크거나 뇌를 누르면 개두술이나 천공 배액술로 혈종을 제거합니다. 동맥류는 결찰술이나 코일 색전술로 막습니다.
• 뇌실외배액술(EVD): 수두증이나 두개내압 상승이 있을 때 뇌척수액을 빼냅니다.
• 두개내압 관리: 처방에 따라 만니톨이나 고장성 식염수를 씁니다.
• 경련 관리: 경련이 있으면 항경련제를 씁니다.

8. 간호중재

① GCS로 의식 수준 사정

항목	점수	확인할 것
눈 뜨기 (E)	1~4	스스로 뜨는지 / 부르면 뜨는지 / 통증 자극에 뜨는지
언어 반응 (V)	1~5	지남력 있는 대화부터 무반응까지
운동 반응 (M)	1~6	지시 따르기부터 무반응까지

총점은 3~15점이고 8점 이하는 중증으로 봅니다. E3V4M6처럼 항목별로 기록하면 어느 반응이 나빠졌는지 바로 보입니다.

② 동공 사정

양쪽 동공 크기(mm)와 대광반사를 비교합니다. 한쪽 동공이 커지고 빛에 대한 반응이 느려지면 같은 쪽 뇌가 눌려 뇌탈출이 진행되는 징후일 수 있습니다.

임상 경험｜V/S가 안정적이어도 GCS를 보라던 선배
뇌출혈 환자를 처음 간호할 때 선배 간호사가 알려 준 적이 있습니다. 뇌출혈 환자는 V/S가 안정적이어도 mental이나 motor 그리고 pupil이 먼저 변할 수 있으니 GCS와 pupil을 같이 확인하고 변화가 있으면 바로 의사에게 보고해야 한다는 말이었습니다.

이후 저는 뇌출혈 환자의 V/S를 잴 때 GCS와 pupil도 함께 확인하고 이전 기록과 비교합니다.

③ 두개내압 상승 관찰과 예방

성인의 정상 두개내압은 대략 15mmHg 이하입니다. 보통 20~22mmHg 이상이 이어지면 치료를 시작합니다. 뇌관류압(CPP)은 평균동맥압(MAP)에서 두개내압을 뺀 값이며 보통 60~70mmHg를 목표로 합니다.

수축기혈압 상승(맥압 증가), 서맥, 불규칙한 호흡이 함께 보이는 쿠싱 3징후는 늦게 나타나는 신호입니다.

• 처방에 따라 침상머리를 30도 정도 올립니다.
• 목을 중립으로 두어 경정맥 흐름이 막히지 않게 합니다.
• 변비를 예방해 배변 때 힘주기를 줄입니다.
• 흡인은 필요할 때만 짧게 합니다.
• 간호 활동 사이에 쉬는 시간을 둡니다.
• 체온, 혈당, 산소포화도를 목표 범위로 유지합니다.

④ 그 밖의 간호

• 증상 시작 시각이나 다친 시각을 확인합니다.
• 항응고제와 항혈소판제 복용력을 확인합니다.
• 삼킴 평가 전에는 금식을 유지해 흡인을 막습니다.
• 경련 여부를 관찰하고 낙상을 예방합니다.

9. 즉시 보고해야 할 응급 징후

• GCS 총점이 떨어지거나 깨우기 어려워질 때
• 한쪽 동공이 커지거나 대광반사가 느려질 때
• 두통이 갑자기 심해지거나 구토가 반복될 때
• 새로운 마비나 언어장애 또는 경련이 생길 때
• 혈압 상승과 서맥, 불규칙한 호흡이 함께 나타날 때