미아의 병원생활

뇌내출혈(ICH, Intracerebral hemorrhage)은 뇌 조직 안에서 혈관이 터져 피가 고이는 출혈입니다. 출혈성 뇌졸중 가운데 가장 흔한 형태입니다.

고인 피는 주변 뇌 조직을 누르고 손상시킵니다. 같은 양의 출혈이라도 어디에 생겼는지에 따라 나타나는 증상이 크게 다릅니다.

ICH 환자 곁에서 간호사가 특히 신경 쓰는 것은 수축기혈압과 의식 변화입니다. 발병 초기에는 혈종이 더 커질 수 있어 짧은 간격으로 상태를 확인합니다.

1. 뇌내출혈(ICH)이란?

뇌 실질 속 작은 동맥이 터지면서 생기는 출혈입니다. 외상 없이 생긴 경우를 자발성 뇌내출혈이라고 부릅니다.

출혈 직후 혈종 주변으로 뇌부종이 생깁니다. 혈종이 뇌실로 번지면 뇌실내출혈과 수두증이 함께 올 수 있습니다.

2. 원인과 위험요인

2-1. 고혈압성 뇌내출혈

오래 조절되지 않은 고혈압은 뇌 깊은 곳의 가는 동맥 벽을 약하게 만듭니다. 그래서 고혈압성 출혈은 기저핵(특히 피각)·시상·뇌교·소뇌처럼 뇌 깊은 부위에 잘 생깁니다.

2-2. 뇌아밀로이드혈관병증(CAA)

아밀로이드 단백질이 뇌 동맥 벽에 쌓이는 질환입니다. 나이가 가장 큰 위험요인이며 주로 55세 이상에게서 보입니다. 출혈은 바깥쪽 대뇌피질 가까이(뇌엽)에 잘 생깁니다.

2-3. 그 밖의 원인

• 항응고제·항혈소판제 복용
• 뇌동정맥기형(AVM)·해면상 혈관종
• 뇌종양 안의 출혈
• 혈액응고장애
• 코카인·암페타민 같은 약물

3. 출혈 위치별 증상

모든 위치에서 갑작스러운 두통과 구토 그리고 의식 저하가 나타날 수 있습니다. 위치에 따라 더해지는 증상은 아래와 같습니다.

출혈 위치	흔한 원인	특징적인 증상
피각 (기저핵)	고혈압	반대쪽 편마비·감각 저하 / 눈이 출혈 쪽으로 쏠림 / 실어증(우세반구)
시상	고혈압	반대쪽 감각 저하 / 눈이 아래로 향함
뇌엽 (피질 가까이)	뇌아밀로이드혈관병증·혈관기형	위치에 따른 국소 증상 / 경련이 비교적 잦음
소뇌	고혈압	어지럼·반복 구토 / 걷기 어려움 / 빠른 의식 저하와 수두증
뇌교	고혈압	혼수 / 바늘끝 동공 / 사지마비

표는 흔한 경향입니다. 실제 증상은 출혈량과 뇌부종에 따라 달라집니다.

4. 진단검사

• 비조영 뇌 CT: 출혈 위치와 크기를 가장 빨리 확인합니다. 발병 첫 24시간 동안은 혈종이 커지는지 보려고 CT를 다시 찍기도 합니다.
• CT 혈관조영술(CTA): 혈관기형 같은 원인을 찾습니다. 조영제가 혈종 안으로 새어 나오는 스팟 사인(spot sign)은 혈종이 커질 위험을 알려주는 단서로 쓰입니다.
• 뇌 MRI: 뇌아밀로이드혈관병증의 미세출혈이나 종양 같은 숨은 원인을 찾을 때 씁니다.
• 혈액검사: 혈소판과 PT/INR·aPTT 같은 응고 수치 그리고 혈당과 신장 기능을 확인합니다.

중증도는 ICH 점수로 함께 평가하는 경우가 많습니다. GCS·혈종 부피(30mL 이상)·뇌실내출혈 여부·천막하(소뇌·뇌간) 위치·나이(80세 이상)를 합쳐 0~6점으로 매깁니다. 점수가 높을수록 위험하다는 뜻이지만 이것만으로 한 사람의 예후를 정하지는 않습니다.

5. 치료

5-1. 수축기혈압 조절

ICH 초기에는 수축기혈압이 높을수록 혈종이 커지기 쉽습니다. 수축기혈압이 150~220mmHg인 경증~중등도 환자는 140mmHg 정도로 낮추고 130~150mmHg 사이로 유지하는 방식을 씁니다. 130mmHg 아래로 떨어지면 오히려 위험할 수 있습니다.

5-2. 항응고 효과 역전

복용 약물	역전 치료
와파린	4인자 프로트롬빈복합체 농축제(4F-PCC) 뒤 정맥 비타민 K
다비가트란	이다루시주맙
Xa 억제제(리바록사반·아픽사반 등)	안덱사넷 알파 또는 PCC
헤파린	프로타민

아스피린을 먹던 환자라도 응급 수술을 하지 않으면 혈소판 수혈을 하지 않습니다. 수술 없이 수혈하면 위험할 수 있습니다.

5-3. 수술

혈종이 크고 의식이 나빠지면 혈종 제거술을 고려합니다. 머리뼈를 열어 혈종을 꺼내는 개두술과 작은 구멍으로 관을 넣어 혈종을 빼내는 정위적 배액술이 있습니다. 수술 뒤에는 혈종 자리에 배액관(hematoma drain)을 남겨 두는 경우가 많습니다.

소뇌출혈은 뇌간을 누르거나 수두증을 일으키면 빠르게 나빠질 수 있어 응급 수술 대상이 되는 경우가 많습니다. 수두증이 의식 저하의 원인이면 뇌실외배액술(EVD)을 합니다.

5-4. 그 밖의 치료

• 경련이 있으면 항경련제를 씁니다. 경련이 없는 환자에게 예방 목적의 항경련제는 권장하지 않습니다.
• 두개내압 상승에는 고장성 식염수나 만니톨을 씁니다. 스테로이드는 쓰지 않습니다.
• 저혈당과 고혈당(180~200mg/dL 이상)을 교정하고 열을 내립니다.

6. 간호중재

6-1. 혈종 배액관(hematoma drain) 관리

수술로 배액관을 넣은 환자에게 해당합니다.

• 배액관이 꺾이거나 눌리지 않았는지 보고 고정 상태를 확인합니다.
• 배액백 높이와 음압 사용 여부는 처방대로 유지합니다. 체위를 바꾸거나 이동할 때 관을 잠글지는 기관 프로토콜을 따릅니다.
• 배액량과 색을 시간마다 기록합니다. 처음엔 검붉은색이다가 점점 옅어지는 것이 보통입니다.
• 선홍색 배액이 갑자기 늘면 재출혈을 의심하고 즉시 보고합니다. 맑은 액체가 많이 나오면 뇌척수액이 새는 것일 수 있어 보고합니다.
• 혈종을 녹이는 약을 관으로 주입하는 기관도 있습니다. 이때는 처방된 용량과 잠금 시간을 지킨 뒤 관을 엽니다.
• 삽입 부위의 붉어짐·분비물과 열을 관찰하고 관을 다룰 때 무균 조작을 지킵니다.
• 관을 뺀 뒤에도 삽입 부위와 의식 변화를 확인합니다.

6-2. 수축기혈압 관리

처방된 목표 범위를 확인합니다. A-line이 없으면 수축기혈압 모니터링을 자주 실시합니다. 수축기혈압이 목표 아래로 빠르게 떨어질 때도 보고합니다.

6-3. 신경학적 사정

GCS와 동공 그리고 사지 근력을 반복해서 봅니다. 점수가 떨어지면 혈종 확장이나 수두증일 수 있어 즉시 보고하고 CT를 준비합니다.

6-4. 복용 약물 확인과 역전제 준비

항응고제·항혈소판제 이름과 마지막 복용 시각을 확인합니다. 역전제는 처방이 나오면 바로 투여할 수 있게 준비합니다.

6-5. 두개내압 관리와 흡인 예방

침상머리를 30도 정도 올리고 목을 중립으로 둡니다. 삼킴 선별검사 전에는 물과 약을 포함해 입으로 먹지 않습니다.

6-6. 합병증 예방

• 움직이지 못하는 환자는 진단 당일부터 간헐적 공기압박장치를 적용합니다. 항응고 예방 요법은 출혈이 안정된 뒤 처방에 따라 시작합니다.
• 경련 양상과 시간을 기록하고 낙상을 막습니다.
• 혈당과 체온이 목표 범위를 벗어나면 보고합니다.

7. 즉시 보고해야 할 응급 징후

• GCS 총점이 떨어지거나 깨우기 어려워질 때
• 한쪽 동공이 커지거나 대광반사가 느려질 때
• 마비가 심해지거나 새로 생길 때
• 소뇌출혈 환자의 구토가 반복되고 졸려할 때
• 수축기혈압이 처방 범위를 벗어날 때
• 배액관에서 선홍색 배액이 갑자기 늘 때
• 경련이 생길 때

8. 자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. ICH와 뇌출혈은 같은 말인가요?

뇌출혈은 두개골 안 출혈 전체를 넓게 부르는 말입니다. ICH는 그 가운데 뇌 조직 안에서 생긴 출혈 하나를 가리킵니다. 일상에서 ‘뇌출혈’이 ICH만 뜻할 때도 있어 차트에서는 약어로 구분합니다.

Q2. 수축기혈압을 많이 낮출수록 안전한가요?

수축기혈압이 너무 낮으면 뇌로 가는 혈류가 줄어 혈종 주변 뇌 조직에 2차적인 허혈(뇌경색)이 생길 수 있습니다. 수축기혈압이 130mmHg 아래로 떨어지면 위험할 수 있어서 목표 범위 안에서 수축기혈압을 자주 확인하며 천천히 조절합니다.

Q3. 아스피린을 먹던 환자는 혈소판 수혈을 하나요?

응급 수술을 하지 않는다면 혈소판 수혈을 하지 않습니다. 수술 여부는 신경외과와 상의해 정합니다.

Q4. 소뇌출혈을 더 주의 깊게 보는 이유는 무엇인가요?

소뇌는 공간이 좁은 뒤쪽 머리뼈 안에 있어 작은 출혈로도 뇌간이 눌리거나 수두증이 생길 수 있습니다. 의식이 빠르게 나빠질 수 있어 신경학적 사정 간격을 짧게 둡니다.

9. 핵심정리

• 정의: 뇌 조직 안에서 혈관이 터진 출혈로 출혈성 뇌졸중 가운데 가장 흔합니다.
• 원인: 깊은 부위 출혈은 고혈압이 흔하고 뇌엽 출혈은 노인의 뇌아밀로이드혈관병증이 흔합니다.
• 치료: 수축기혈압을 130~150mmHg 사이로 조절하고 복용 약물에 맞춰 항응고 효과를 역전합니다.
• 간호 핵심: 초기 혈종 확장을 염두에 두고 수축기혈압과 GCS·동공을 짧은 간격으로 확인합니다.

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