미아의 병원생활

환자 간호에서 피부 상태를 관찰하는 것은 매우 중요합니다. 특히 거동이 불편한 환자, 고령 환자, 장기간 침상 안정이 필요한 환자는 피부 손상이 발생할 위험이 높습니다. 대표적인 피부 손상에는 압박손상(Pressure Injury)과 피부열상(Skin Tear)이 있습니다.

두 손상 모두 피부가 손상된다는 공통점이 있지만 발생 원인과 특징, 예방 방법 및 간호중재에는 차이가 있습니다.

1. 압박손상(Pressure Injury)이란?

압박손상은 피부와 그 아래 조직이 지속적인 압박이나 압박과 전단력의 복합적인 영향으로 손상되는 상태입니다. 주로 뼈가 돌출된 부위에서 발생하며 의료기기와 접촉하는 부위에서도 나타날 수 있습니다.

과거에는 욕창(Pressure Ulcer)이라는 용어를 많이 사용했지만 피부가 열리지 않은 상태에서도 조직 손상이 발생할 수 있기 때문에 현재는 압박손상이라는 용어를 사용합니다.

① 압박손상의 주요 원인

• 장시간 같은 자세로 누워 있거나 앉아 있는 경우
• 피부와 조직에 지속적인 압력이 가해지는 경우
• 침대에서 몸이 아래로 미끄러지면서 발생하는 전단력
• 움직임이 제한된 환자
• 영양 부족 및 수분 섭취 부족
• 감각 저하로 압박이나 통증을 인지하기 어려운 경우
• 습기와 실금으로 피부가 약해진 경우

② 압박손상이 자주 발생하는 부위

• 천골 및 꼬리뼈 주변
• 발뒤꿈치
• 엉덩이와 좌골 부위
• 복사뼈
• 팔꿈치
• 뒤통수
• 산소마스크, 보조기 등 의료기기가 닿는 부위

③ 압박손상의 단계

압박손상은 일반적으로 손상의 깊이와 조직 상태에 따라 분류합니다.

1단계: 피부가 열리지 않은 상태

피부가 손상되지는 않았지만 국소적으로 지속되는 홍반이 나타납니다. 피부색이 짙은 환자는 붉은색 변화가 뚜렷하지 않을 수 있으므로 주변 피부와 비교하고 온도, 단단함, 통증 등의 변화도 확인해야 합니다.

2단계: 부분층 피부 손실

피부 표피와 일부 진피가 손상된 상태입니다. 얕고 분홍색 또는 붉은색을 띠는 상처가 나타나거나 장액성 수포가 관찰될 수 있습니다.

3단계: 전층 피부 손실

피부 전층이 손상되어 피하지방이 보일 수 있습니다. 다만 근막, 근육, 힘줄 또는 뼈가 노출되지는 않습니다.

4단계: 전층 피부 및 조직 손실

피부와 조직이 깊게 손상되어 근막, 근육, 힘줄, 연골 또는 뼈가 노출되거나 직접 만져질 수 있습니다.

이 밖에도 상처 바닥이 괴사조직이나 가피로 덮여 깊이를 판단하기 어려운 미분류 압박손상과 피부가 열리지 않았더라도 깊은 조직의 손상이 의심되는 심부조직 압박손상이 있습니다.

※ 압박손상의 단계는 단순히 상처의 크기만으로 판단하지 않습니다. 또한 치유되는 상처를 평가할 때 단계가 거꾸로 낮아지는 방식으로 기록하지 않습니다.

④ 압박손상의 간호중재

• 피부 상태 사정: 피부색과 온도, 습기, 부종, 통증을 확인하고 천골, 발뒤꿈치, 엉덩이 등 압박이 집중되는 부위를 관찰합니다. 의료기기가 피부를 누르거나 자극하는지 확인합니다. 피부 손상 부위의 위치, 크기, 깊이, 삼출물 및 주변 피부 상태를 기록합니다.
• 체위 변경 및 압력 분산: 환자의 상태와 피부 위험도에 맞춰 체위를 변경합니다. 체위 변경 시 환자를 끌어서 이동하지 않아 마찰과 전단력을 줄입니다. 발뒤꿈치가 침대에 지속해서 닿지 않도록 적절한 지지 방법을 사용하고 휠체어 사용 환자는 앉은 자세와 압력 분산 방법을 점검합니다. 체위 변경 간격은 모든 환자에게 동일하게 적용하기보다 환자의 상태, 지지면, 움직임, 피부 반응 및 기관 지침에 따라 조정합니다.
• 피부 청결과 습기 관리: 실금이나 땀으로 오염된 피부는 신속하게 부드럽게 세정합니다. 피부가 과도하게 건조하지 않도록 보습제를 사용하고 실금 환자는 필요에 따라 피부 보호제를 적용합니다. 침구의 주름이나 이물질이 피부에 지속해서 압력을 가하지 않는지 확인합니다.
• 상처 관리: 상처 상태에 적합한 드레싱을 선택하고 삼출물, 감염 징후 및 주변 피부 상태를 관찰합니다. 괴사조직 제거가 필요한 경우에는 상처의 상태와 환자의 전반적인 건강 상태를 고려하여 의료진이 결정합니다.

임상 경험｜2시간마다 체위를 바꿔도 생긴 압박손상
Tracheostomy와 vent를 달고 있던 semi coma 환자를 간호한 적이 있었습니다. 2시간마다 체위를 바꿔 주었지만 semi coma 상태라 꼬리뼈와 양쪽 발뒤꿈치에 2단계 압박손상이 생겼습니다. 그 뒤로 체위 변경 간격을 1시간으로 줄이고 상처 관리를 하자 더 깊어지지 않고 점점 아물어 갔습니다.

이후 저는 스스로 움직이지 못하는 환자의 체위를 바꿀 때마다 꼬리뼈와 발뒤꿈치처럼 뼈가 튀어나온 부위를 먼저 살핍니다.

2. 피부열상(Skin Tear)이란?

피부열상은 피부가 마찰, 충격, 당김 또는 외부의 물리적인 힘으로 인해 찢어지거나 피부층이 분리되는 손상입니다.

고령자는 피부의 탄력과 두께가 감소하고 혈관이 약해져 작은 충격에도 피부열상이 발생할 수 있습니다. 특히 피부가 얇고 건조한 환자는 환자 이동, 옷 갈아입기, 테이프 제거와 같은 일상적인 간호 과정에서도 피부 손상이 발생할 수 있습니다.

① 피부열상의 주요 원인

• 침대나 휠체어에 피부가 쓸리는 경우
• 환자를 이동하거나 체위를 변경할 때 발생하는 마찰
• 의료용 테이프를 급하게 제거하는 경우
• 옷이나 침구에 피부가 걸리는 경우
• 낙상 또는 가벼운 외상
• 노화로 인한 피부 위축과 탄력 저하
• 피부 건조 및 장기간 스테로이드 사용 등 피부 취약성을 높이는 요인

② 피부열상의 특징

• 피부가 선형 또는 불규칙한 형태로 찢어질 수 있습니다.
• 피부판(skin flap)이 남아 있을 수 있습니다.
• 출혈이나 통증이 동반될 수 있습니다.
• 주로 팔과 다리 등 외부 충격에 노출되기 쉬운 부위에서 발생합니다.
• 피부판의 상태와 손상 깊이에 따라 상처 관리 방법이 달라집니다.

③ 피부열상의 분류

피부열상은 피부판의 손상 정도에 따라 분류할 수 있습니다.

• 1형: 피부판이 손상 부위를 완전히 덮을 수 있는 상태
• 2형: 피부판이 손상 부위를 완전히 덮지 못하는 상태
• 3형: 피부판이 완전히 소실된 상태

이 분류는 피부열상 평가에 활용되는 ISTAP 분류 체계에 따른 것입니다. 실제 상처 기록에는 기관의 지침과 사용하는 분류 체계를 확인해야 합니다.

④ 피부열상의 간호중재

• 출혈 조절과 상처 확인: 출혈이 있다면 깨끗한 거즈 등으로 부드럽게 압박합니다. 상처의 위치와 크기, 피부판의 유무, 오염 여부를 확인합니다. 피부판이 남아 있다면 상태를 확인하고 불필요하게 당기거나 제거하지 않습니다. 깊은 상처, 지속적인 출혈 또는 심한 통증이 있으면 의료진에게 보고합니다.
• 상처 세정과 피부판 보호: 기관 지침에 따라 적절한 세정액으로 상처를 세정합니다. 생존 가능한 피부판은 손상되지 않도록 조심스럽게 보호하고 위치를 정리할 필요가 있다면 의료진의 지침과 상처 관리 원칙에 따라 시행합니다. 상처 상태에 맞는 비점착성 드레싱 등을 고려합니다. 접착력이 강한 테이프를 직접 사용하거나 드레싱을 급하게 제거하는 행동을 피해야 합니다. 제거 시에는 피부를 지지하면서 천천히 진행합니다.
• 피부 보호와 재손상 예방: 피부가 건조한 환자에게 보습제를 적용합니다. 이동이나 체위 변경 시 피부가 침구에 쓸리지 않도록 합니다. 필요하면 팔과 다리 등 취약 부위에 보호용 의복이나 보호 장비를 사용합니다. 손톱, 반지, 시계 및 의료기기 등이 피부에 상처를 내지 않는지 확인합니다.
• 감염 징후 관찰: 상처 주변의 발적이 넓어지거나 열감, 부종, 고름, 악화되는 통증, 발열 등이 나타나면 감염 가능성을 평가하고 의료진에게 보고합니다.

3. Pressure Injury와 Skin Tear 차이

압박손상은 지속적인 압박과 전단력으로 생기고 피부열상은 마찰이나 당김 같은 물리적인 힘으로 피부가 찢어져 생깁니다.

구분	압박손상 (Pressure Injury)	피부열상 (Skin Tear)
주요 원인	지속적인 압박 전단력	마찰, 당김, 충격
주요 위험군	거동 제한 환자, 중환자, 영양불량 환자	고령자 피부가 얇고 약한 환자
흔한 부위	천골, 발뒤꿈치, 뼈 돌출 부위	팔, 손, 다리 등
손상 형태	피부가 온전한 채 색이 변할 수도 있고 깊게 손상될 수도 있음	피부층이 찢어지거나 피부판이 분리됨
핵심 예방	압력 분산, 체위 변경, 전단력 감소	마찰·충격 방지 피부 보호
간호의 핵심	압박 원인 제거와 손상 단계 평가	출혈 조절과 피부판 보호 및 상처 관리

※ 두 손상은 동시에 발생할 수도 있습니다. 예를 들어 장기간 침상에 누워 있는 고령 환자에게 천골 부위 압박손상이 생기고 체위 변경 과정에서 팔에 피부열상이 발생할 수 있습니다.

4. 압박손상과 피부열상 예방을 위한 공통 간호

두 손상은 원인이 다르지만 피부 상태를 정기적으로 관찰하고 피부에 가해지는 물리적 자극을 줄이는 것이 중요합니다.

• 입원 시와 상태 변화 시 피부 위험도를 평가합니다.
• 피부 손상이 발생한 위치와 변화를 일관되게 기록합니다.
• 환자를 이동할 때 적절한 보조기구를 사용합니다.
• 영양과 수분 섭취 상태를 확인합니다. 단백질과 에너지 섭취가 부족하면 조직 회복이 지연될 수 있어 필요하면 영양사 및 의료진과 협력합니다.
• 피부를 문지르거나 강하게 마사지하지 않습니다.
• 환자와 보호자에게 피부 손상 예방 방법을 교육합니다.