미아의 병원생활

뇌졸중(Stroke)은 뇌혈관에 문제가 발생하여 뇌 조직이 손상되는 질환입니다. 크게 혈관이 막혀 발생하는 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)과 혈관이 파열되어 출혈이 발생하는 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic Stroke)으로 구분합니다.

뇌졸중은 빠른 진단과 치료가 중요한 응급질환입니다. 두 유형은 초기 증상이 비슷할 수 있으므로 증상만으로 구별하기 어렵고 뇌 CT나 MRI 등의 영상검사를 통해 정확하게 확인해야 합니다.

1. 허혈성 뇌졸중(Ischemic Stroke)이란?

허혈성 뇌졸중은 뇌혈관이 혈전이나 색전 등에 의해 막혀 뇌 조직에 혈액과 산소가 충분히 공급되지 못하면서 발생하는 질환입니다.

뇌세포는 산소 공급이 중단되면 빠르게 손상될 수 있으므로 가능한 한 신속하게 혈류를 회복하는 것이 중요합니다. 미국심장협회(AHA) 자료에 따르면 허혈성 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 약 87%를 차지합니다.

① 주요 원인

뇌혈전증(Cerebral Thrombosis)

• 동맥경화로 혈관 내벽에 죽상경화반이 형성됩니다.
• 혈관 내부에 혈전이 생기면서 혈류가 감소하거나 차단됩니다.
• 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연 등이 위험요인입니다.

뇌색전증(Cerebral Embolism)

• 심장이나 목 부위의 혈관 등에서 형성된 혈전이 혈류를 따라 이동합니다.
• 혈전이 뇌혈관을 막아 뇌 조직의 허혈을 유발합니다.
• 심방세동은 심장 내 혈전 형성과 관련된 주요 위험요인입니다.

② 주요 증상

• 편측 마비: 한쪽 얼굴, 팔 또는 다리에 힘이 빠지거나 감각이 저하됩니다.
• 안면 비대칭: 웃을 때 한쪽 입꼬리가 처질 수 있습니다.
• 언어장애: 말을 제대로 하지 못하거나 상대방의 말을 이해하기 어려울 수 있습니다.
• 시각장애: 한쪽 또는 양쪽 눈의 시력 저하, 시야장애, 복시 등이 나타날 수 있습니다.
• 균형장애: 갑작스러운 어지러움, 보행장애, 협응력 저하가 발생할 수 있습니다.
• 의식 변화: 병변의 위치와 범위에 따라 의식 수준이 저하될 수 있습니다.

③ 진단검사

• 뇌 CT(Brain CT): 뇌출혈 여부를 신속하게 확인하는 데 활용합니다.
• 뇌 MRI(Magnetic Resonance Imaging): 특히 확산강조영상(DWI)은 급성 뇌경색 병변을 확인하는 데 유용합니다.
• 뇌혈관 CT 또는 MR 혈관조영술(CTA/MRA): 혈관 폐색이나 협착 여부를 확인합니다.
• 혈액검사 및 심장검사: 혈당, 혈구 수치, 응고 관련 검사 등을 확인하고 필요에 따라 심전도 및 심장 평가를 시행합니다.

④ 치료

정맥 내 혈전용해술(IV Thrombolysis)

• 알테플라제(Alteplase) 또는 테넥테플라제(Tenecteplase) 등을 사용해 혈전을 용해합니다.
• 적격 환자에게는 일반적으로 증상 발생 후 4.5시간 이내 치료를 고려합니다.
• 영상검사와 금기사항 평가를 통해 치료 가능 여부를 판단합니다.

기계적 혈전제거술(Mechanical Thrombectomy)

• 큰 뇌혈관이 막힌 일부 환자에게 시행합니다.
• 카테터를 혈관 안으로 삽입하여 혈전을 제거합니다.
• 일반적으로 가능한 한 빨리 시행하며 영상검사와 환자 선정 기준에 따라 일부 환자는 증상 발생 후 최대 24시간까지 고려할 수 있습니다.

약물 및 보존적 치료

• 원인과 상태에 따라 항혈소판제 또는 항응고제를 사용합니다.
• 혈압, 혈당, 체온 및 수분 상태를 관리합니다.
• 뇌부종과 기타 합병증을 관찰하고 예방합니다.

※ 항혈소판제나 항응고제는 모든 환자에게 일률적으로 투여하는 것이 아닙니다. 특히 뇌출혈을 배제하고 출혈 위험 및 치료 계획을 확인한 후 투여해야 합니다.

⑤ 간호중재

• 증상이 처음 나타난 시간 또는 마지막으로 정상 상태였던 시간을 확인합니다.
• 의식 수준, 동공 반응, 사지 근력, 언어 기능 등을 주기적으로 사정합니다.
• 혈압, 맥박, 호흡수, 체온, 산소포화도를 관찰합니다.
• 처방에 따라 혈당을 확인하고 저혈당 등 교정 가능한 원인을 평가합니다.
• 연하장애가 의심되면 삼킴 기능 평가 전까지 경구 음식, 물, 약물 투여를 보류합니다.
• 흡인 예방을 위해 기도 상태와 분비물을 관찰하고 필요에 따라 체위를 조절합니다.
• 혈전용해술이나 혈전제거술 후에는 신경학적 상태 변화와 출혈 징후를 면밀히 관찰합니다.
• 조기 재활과 욕창, 낙상, 심부정맥혈전증 등 합병증 예방을 지원합니다.

임상 경험｜GCS가 갑자기 떨어진 뇌경색 환자
뇌경색으로 중환자실에 입원한 환자를 돌본 적이 있었습니다. 저희 중환자실은 뇌경색 환자의 GCS를 시간마다 확인합니다. 그런데 환자가 갑자기 눈을 뜨려고 하지 않았고 motor 반응도 떨어졌습니다. 의사에게 보고하니 Brain CT를 찍자고 했고 CT에서 SAH가 확인됐습니다. 바로 신경외과 협진을 봤고 수술할 정도는 아니라 약물로 치료하기로 해 니모디핀 수액을 연결하고 지켜봤습니다.

저는 이 일로 뇌경색 환자에게도 뇌출혈이 생길 수 있어 GCS를 꼼꼼히 확인해야 한다는 걸 배웠습니다.

2. 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic Stroke)이란?

출혈성 뇌졸중은 뇌혈관이 파열되어 혈액이 뇌 조직 내부 또는 뇌를 둘러싼 공간으로 유출되는 질환입니다.

유출된 혈액은 뇌 조직을 직접 손상시키고 두개내압을 상승시킬 수 있습니다. 출혈의 위치와 양, 원인에 따라 치료 방법과 예후가 달라집니다.

① 주요 원인 및 위험요인

• 조절되지 않는 고혈압
• 뇌동맥류 파열
• 뇌동정맥기형(AVM)
• 혈액응고장애
• 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험
• 일부 혈관 질환 및 외상 등

② 주요 증상

• 갑작스러운 심한 두통: 특히 지주막하출혈에서 벼락두통이 나타날 수 있습니다.
• 오심 및 구토: 두개내압 상승과 관련될 수 있습니다.
• 의식 저하: 혼돈, 기면, 혼수 등이 나타날 수 있습니다.
• 편측 마비 및 언어장애: 출혈 부위에 따라 발생할 수 있습니다.
• 경련: 뇌 조직 자극과 관련하여 나타날 수 있습니다.
• 목 경직: 지주막하출혈에서 나타날 수 있습니다.
• 동공 변화: 뇌압 상승이나 신경학적 악화와 관련될 수 있습니다.

③ 진단검사

• 비조영 뇌 CT(Non-contrast Brain CT): 급성 뇌출혈을 신속하게 확인하는 주요 검사입니다.
• 뇌 MRI: 출혈의 특성과 병변을 추가로 평가하는 데 활용합니다.
• CT 혈관조영술(CTA) 또는 MR 혈관조영술(MRA): 뇌동맥류나 혈관기형 등 출혈 원인을 평가합니다.
• 뇌혈관조영술(Cerebral Angiography): 필요한 경우 혈관 병변을 자세히 확인합니다.
• 혈액검사: 혈소판, 응고 기능, 혈당 등과 항응고제 관련 정보를 확인합니다.

④ 치료

혈압 조절

• 출혈의 종류와 중증도에 맞춰 혈압을 관리합니다.
• 혈압을 지나치게 급격하게 낮추거나 임의로 조절하지 않습니다.

항응고 효과 역전

• 항응고제 관련 출혈에서는 사용 약물과 응고 상태에 따라 역전 치료를 고려합니다.

수술 및 혈관 내 치료

• 출혈의 원인과 위치에 따라 혈종 제거술, 뇌동맥류 결찰술, 코일 색전술 또는 기타 혈관 내 치료를 고려합니다.
• 모든 출혈성 뇌졸중에 수술이 필요한 것은 아니며 신경외과적 평가를 바탕으로 결정합니다.

두개내압 및 합병증 관리

• 뇌부종, 수두증, 경련, 재출혈 등의 발생 여부를 관찰합니다.
• 기도와 호흡을 유지하고 체온, 혈당 및 수분 상태를 관리합니다.

⑤ 간호중재

• 의식 수준, 동공 크기 및 반응, 사지 근력, 언어 기능, 감각 변화 등을 반복적으로 사정합니다.
• 활력징후와 혈압을 확인하고 처방된 목표 범위에 맞춰 관리합니다.
• 갑작스러운 의식 저하, 동공 변화, 새로운 마비, 심한 두통 또는 구토가 나타나면 즉시 보고합니다.
• 기도 유지와 흡인 예방에 주의합니다.
• 처방에 따라 체위와 두부 상승을 조절하며 목의 과도한 굴곡이나 회전을 피합니다.
• 항응고제 및 항혈소판제 복용력을 확인하고 출혈 징후를 관찰합니다.
• 지주막하출혈 환자는 재출혈, 뇌혈관연축 및 지연성 뇌허혈 등 합병증을 관찰합니다.
• 안정화 이후에는 연하, 운동, 언어 및 일상생활 기능 회복을 위한 재활을 지원합니다.

3. 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중의 차이

가장 큰 차이는 뇌혈관이 막혔는지 파열되었는지입니다.

구분	허혈성 뇌졸중	출혈성 뇌졸중
발생 원인	혈관 폐색으로 혈류 차단	혈관 파열로 출혈 발생
주요 유형	뇌혈전증, 뇌색전증	뇌내출혈, 지주막하출혈
주요 위험 요인	고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 심방세동 등	고혈압, 뇌동맥류, 혈관기형, 응고장애 등
주요 증상	편측 마비, 언어장애, 시각장애, 균형장애 등	편측 마비, 언어장애, 심한 두통, 구토, 의식 저하 등
주요 영상 검사	뇌 CT, 뇌 MRI, CTA/MRA	비조영 뇌 CT, 뇌 MRI, CTA/MRA
급성기 치료	적격 환자의 혈전용해술, 혈전제거술 등	혈압 관리, 항응고 효과 역전, 필요 시 수술 또는 혈관 내 치료
약물치료 주의점	출혈 배제 후 치료 적격성을 평가	출혈 악화 위험 때문에 항혈전제 사용에 특히 주의
주요 합병증	뇌부종, 출혈성 변환, 흡인성 폐렴 등	뇌부종, 두개내압 상승, 재출혈, 수두증 등
간호 핵심	신속한 재관류 치료 준비 및 신경학적 관찰	신경학적 악화와 재출혈 감시 및 두개내압 관리

※ 두 질환 모두 갑작스러운 신경학적 증상을 유발할 수 있으며 임상 증상만으로 구분할 수 없습니다. 치료 방향이 다르므로 응급 영상검사와 의료진의 평가를 통한 감별이 중요합니다.

4. 뇌졸중 의심 시 응급대처

뇌졸중은 치료가 늦어질수록 뇌 손상이 커질 수 있으므로 증상을 빠르게 인지하는 것이 중요합니다.

BE-FAST로 기억하기

• B (Balance): 갑작스러운 균형장애
• E (Eyes): 갑작스러운 시야 또는 시각 변화
• F (Face): 한쪽 얼굴이 처지는 증상
• A (Arms): 한쪽 팔이나 다리에 힘이 빠지는 증상
• S (Speech): 말이 어눌해지거나 언어 이해에 문제가 생기는 증상
• T (Time): 즉시 119에 신고하고 증상 발생 시간을 확인합니다.

응급대처 시에는 다음 사항을 지킵니다.

• 증상이 시작된 시간 또는 마지막으로 정상 상태였던 시간을 기록합니다.
• 음식, 물, 경구약을 임의로 주지 않습니다.
• 아스피린이나 혈전용해제 등을 임의로 투여하지 않습니다.
• 증상이 사라지더라도 응급평가를 받습니다.