미아의 병원생활

지주막하출혈(SAH, Subarachnoid hemorrhage)은 지주막과 연막 사이 뇌척수액이 흐르는 공간에 피가 퍼지는 출혈입니다. 외상 없이 생긴 지주막하출혈은 대부분 뇌동맥류가 터져서 생깁니다.

환자는 갑자기 터지는 듯한 두통을 ‘살면서 겪은 가장 심한 두통’이라고 표현하곤 합니다. 처음 출혈에서 살아남아도 재출혈과 혈관연축이라는 두 고비가 남아 있습니다.

SAH 간호는 시기별로 볼 것이 달라집니다. 동맥류를 막기 전에는 재출혈을 막고 막은 뒤에는 혈관연축으로 생기는 뇌허혈을 찾아냅니다.

→ 뇌출혈(Intracranial Hemorrhage) 종류 5가지｜출혈 위치별 분류, 증상 및 간호중재

1. SAH(지주막하출혈, Subarachnoid hemorrhage)란?

뇌 표면을 지나는 큰 동맥이 터지면 피가 지주막하 공간을 따라 뇌 전체로 퍼집니다. 피는 뇌척수액 흐름을 막아 수두증을 일으키고 주변 혈관을 자극해 혈관연축을 일으킵니다.

동맥류가 터져 생긴 경우를 동맥류성 지주막하출혈(aSAH)이라고 부릅니다. 머리 외상으로 생기는 외상성 지주막하출혈도 흔하며 치료 방향이 다릅니다.

2. 원인과 위험요인

① 원인

• 뇌동맥류 파열(외상 없는 SAH의 대부분)
• 머리 외상(노인은 낙상, 젊은 층은 교통사고가 흔함)
• 뇌동정맥기형(AVM)
• 항응고제 복용, 혈액응고장애

② 위험요인

• 고혈압
• 흡연, 과음
• 코카인, 메스암페타민 사용
• 뇌동맥류 가족력
• 다낭신장병 같은 결합조직 질환

3. 증상과 중증도

① 주요 증상

• 벼락두통: 몇 초~1분 안에 최고조에 이르는 심한 두통으로 뒷머리 쪽이 심한 경우가 많습니다.
• 목 경직: 피가 뇌막을 자극해 고개를 숙이기 어려워집니다.
• 구토, 빛 공포증
• 의식 저하, 혼돈
• 경련
• 눈꺼풀 처짐, 양쪽 동공 크기 차이(동맥류가 동안신경을 누를 때)

큰 출혈 며칠~몇 주 전에 작은 출혈로 경고 두통(sentinel headache)이 먼저 오기도 합니다.

② Hunt-Hess 등급

등급	상태
1	증상이 없거나 가벼운 두통, 약한 목 경직
2	중등도~심한 두통, 목 경직 / 뇌신경마비 외 신경학적 결손 없음
3	졸림, 혼돈 또는 가벼운 국소 결손
4	혼미, 중등도~심한 편마비
5	깊은 혼수, 제뇌 자세

4~5등급은 중증으로 봅니다. GCS를 기준으로 나누는 WFNS 등급도 함께 씁니다.

4. 진단검사

• 비조영 뇌 CT: 첫 검사입니다. 뇌 바닥 쪽 수조(basal cistern)에 고인 피가 하얗게 별 모양(star sign)으로 보이는 것이 특징입니다. 증상 시작 6시간 안에 찍으면 출혈을 거의 놓치지 않지만 시간이 지나거나 출혈이 적으면 정상으로 나올 수 있습니다.
• 요추천자: CT가 정상인데 SAH가 의심되면 시행합니다. 뇌척수액이 노랗게 변한 황색변색(xanthochromia)을 확인합니다.
• CT 혈관조영술(CTA), 뇌혈관조영술: 동맥류 위치와 모양을 찾습니다.
• 경두개 도플러(TCD): 침상에서 반복해 혈관연축을 확인합니다.

5. 치료

① 동맥류 막기

재출혈을 막기 위해 가능하면 24시간 안에 동맥류를 막습니다.

• 결찰술(clipping): 머리를 열어 동맥류 목을 클립으로 묶습니다.
• 코일 색전술(coiling): 혈관 안으로 관을 넣어 동맥류를 코일로 채웁니다.

두 방법 모두 가능한 동맥류라면 코일 색전술을 먼저 고려하는 경우가 많습니다. 실제 선택은 동맥류 위치와 모양 그리고 환자 나이에 따라 정합니다.

② 동맥류를 막기 전 관리

수축기혈압을 160mmHg 이하로 유지하고 오르내림이 크지 않게 조절합니다. 너무 낮추는 것도 피합니다.

③ 니모디핀

혈관연축으로 생기는 지연성 뇌허혈(DCI)을 줄이기 위해 먹는 니모디핀을 일찍 시작합니다. 보통 60mg을 4시간마다 21일 동안 투여합니다. 병원에 따라서는 처음 5~14일은 정맥으로 주고 이후 먹는 약으로 바꿔 모두 21일을 채우기도 합니다.

④ 혈관연축과 지연성 뇌허혈(DCI)

DCI는 환자 약 30%에게 생기며 주로 출혈 후 4~14일 사이에 나타납니다. 증상이 생기면 체액량을 정상으로 맞추고 수축기혈압을 올리는 치료를 합니다. 필요하면 혈관 안으로 풍선을 넣어 넓히거나 혈관확장제를 직접 주입합니다.

증상이 없는데 예방 목적으로 수액을 많이 주거나 혈압을 올리는 방법(Triple-H)은 쓰지 않습니다.

⑤ 그 밖의 치료

• 수두증으로 의식이 떨어지면 EVD를 넣습니다.
• 경련이 생기면 항경련제를 7일 정도 씁니다. 예방 목적의 항경련제는 고위험 환자에게만 고려합니다.

6. 간호중재

① 재출혈 예방(동맥류 처치 전)

• 침상 안정을 유지하고 빛, 소음 같은 자극을 줄입니다.
• 처방된 진통제와 진정제로 두통과 불안을 조절합니다.
• 변완화제를 써서 배변 때 힘주지 않게 합니다.
• 수축기혈압을 자주 측정하고 처방 범위를 벗어나면 보고합니다.

② 니모디핀 투여

• 정해진 4시간 간격을 지킵니다.
• 투여 뒤 저혈압이 올 수 있어 수축기혈압을 확인합니다. 혈압이 떨어지면 1회 용량을 나눠 더 자주 주도록 처방이 바뀌기도 합니다.
• 삼키지 못하면 비위관으로 투여합니다. 캡슐 내용물을 주사기로 뽑아 정맥으로 주면 안 됩니다.
• 용량, 투여 간격, 투여 경로는 기관 프로토콜을 따릅니다.

③ 혈관연축, DCI 관찰

출혈 후 4~14일은 GCS와 근력 그리고 언어를 짧은 간격으로 확인합니다. GCS가 2점 이상 떨어지거나 새로운 마비, 언어장애가 생기면 즉시 보고합니다.

임상 경험｜4일째 갑자기 말이 어눌해진 SAH 환자
뇌동맥류가 터져 SAH 진단을 받고 Coiling을 하고 온 환자를 본 적이 있습니다. 니모디핀을 정맥으로 투여하고 있었는데 중환자실에 입실하고 4일 뒤 갑자기 오른쪽 팔과 다리에 힘이 빠지고 말이 어눌해졌습니다. 의사에게 보고하자 혈관연축으로 생긴 지연성 뇌허혈(DCI)을 의심했습니다. 그때 환자의 수축기혈압은 100~110mmHg로 유지되고 있었습니다. 의사는 혈압을 올리기 위해 니모디핀을 먹는 약으로 바꾸고 용량을 줄였습니다. 수축기혈압이 130~140mmHg로 오르자 오른쪽 팔다리 힘과 말이 다시 돌아왔습니다.

이후 저는 혈압이 정상 범위여도 혈관연축이 생길 수 있어 뇌출혈 환자의 GCS와 동공을 자주 확인해야 한다는 걸 알게 되었습니다.

④ 체액과 나트륨 관리

섭취량과 배설량을 기록하고 체액량을 정상으로 유지합니다. 저나트륨혈증이 흔해 혈중 나트륨을 자주 확인합니다. SAH의 저나트륨혈증은 소변으로 나트륨과 수분이 함께 빠지는 경우가 많아 수분을 제한하지 않고 처방에 따라 교정합니다.

⑤ EVD 간호

수두증으로 EVD를 넣었다면 Zero bar(제로바)를 이용해 기준점을 Tragus(트라거스) 높이에 맞추고 처방된 level을 유지합니다. 동맥류를 막기 전에는 뇌척수액이 갑자기 많이 빠지면 재출혈 위험이 커질 수 있어 배액량을 특히 주의해 봅니다.

7. 즉시 보고해야 할 응급 징후

• 두통이 갑자기 다시 심해지거나 의식이 떨어질 때(재출혈 의심)
• 출혈 후 4~14일에 새로운 마비, 언어장애, 혼돈이 생길 때
• 한쪽 동공이 커지거나 눈꺼풀이 처질 때
• 니모디핀 투여 뒤 수축기혈압이 크게 떨어질 때
• 혈중 나트륨이 빠르게 떨어질 때
• 경련이 생길 때